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改革不搞单兵突进

2018-08-01 10:41:14

□本报韩璐李水根□

在全面开展基层综合改革的基础上,2012年,绍兴市在浙江省又率先拉开了以药品零差率销售为核心的公立医院综合改革序幕。当地的改革者有一个共识:公立医院改革需要多部门同时发力,发改委、财政、人社、卫生等部门的改革方案必须同步出台,确保改革既不增加百姓就医负担,又能保障医院正常运转。

■补偿方案将医院起跑线基本拉平

2012年9月12日,绍兴市在省内率先实施以药品零差率销售为核心的公立医院综合改革,市级、县(市)级公立医院实现全覆盖。时任绍兴市市长钱建民提出,改革按照“一平二增三提高”的总体思路进行,即调降总量基本平衡,适当增加医疗服务价格和医保基金支付水平,提高公立医院活力、辐射力和群众满意度。

浙江省绍兴市卫生局副局长王宏达说,在市级公立医院实行药品零差率销售前,绍兴市对药品价格、医疗服务价格和医保报销政策的调整方案进行了测算,特别就价格调整后患者医药费用情况进行了重点测算。绍兴市共有市级公立医院8家,2011年总收入17.84亿元,药品收入占比44.38%,西药差价率为15.39%。调整方案以增减平衡为原则,以2011年药品差价为基础,希望通过提高手术费、治疗费、护理费、诊察费等体现医务人员技术和劳动价值的技术劳务价格,弥补医院取消药品加成后减少的收入。

“医院等级、专家等级、手术难度、护理等级越高,价格涨幅越大。”王宏达说,依据优质优价的原则,调整医疗服务收费与引导合理就医得以兼顾。

但初步调整服务价格后,各家医院的补偿率差别很大。妇幼保健院和口腔医院等以技术劳务服务为主的医院,补偿率能达160%;绍兴市人民医院等综合性医院,补偿率在80%左右;中医院、传染病专科医院和精神病专科医院,由于药品使用比例较高,补偿率仅在50%左右。

为此,物价部门决定对中医类项目价格进行较大幅度的调整,如省级名医门诊诊疗费调整为30元,国家级名中医调整为70元;乙类、丙类法定报告传染病护理加收特殊疾病护理费10元/床日。财政部门也额外对中医、传染、精神等专科医院按照15元/床日的标准进行补助。

(下转第2版)(上接第1版)

绍兴市卫生局计划财务处副处长雷鸣介绍,最终确定的补偿方案使各家医院2011年药品差价的90%得到弥补。调整后的医疗服务费用全部纳入基本医疗保险报销范围,财政对医保基金进行托底,同时实施以总额预付为主要形式的支付方式改革,适当扩大参保人员在基层医疗卫生机构和二级、三级医院就诊报销比例差距,引导病人合理就诊。

王宏达认为,加大财政保障是改革得以顺利推进的关键一环。财政不仅对医务人员社会保障缴费及离退休经费实行按实补助,对公立医院提供的公共产品、准公共产品以购买服务的形式进行补助,同时更在原有基础上,每年增加约2000万元的鼓励性补偿。因政策调整造成基本医保补偿出现赤字的医院,由财政予以保障。综合改革实施以来,所有公立医院经济运行状况良好,达到改革预期。

■财政补助发挥管控和激励作用

但是,财政每年投入的2000万元鼓励性补偿资金,并不是直接按照核定基数分配到8家市级医院。王宏达表示,在积极补偿公立医院的同时,财政补助还要发挥对医院成本和效率的管控和激励作用,维护公立医院的公益性。

今年7月,绍兴市卫生局、财政局、人社局联合下发市级公立医院综合改革试点绩效考核办法。该办法规定,社会公益、费用控制、医保管理、工作效率、医疗质量、财务管理、创新发展和医德医风等,被分解成43项指标,以百分制量化考核。比如在费用控制方面,严格规定门急诊均次费用和住院均次费用实现绝对零增长(不剔除物价上涨因素),并对8家医院药占比、抗菌药物占比、基药使用比例及医保政策范围内费用占比都分别作出明确规定木材粉碎机
。“从过去几个月的情况来看,院长们感到压力很大,因为设定的考核目标值‘踮起脚尖才够得着’。”王宏达说。

据介绍,年度绩效考核分4个等级,90分及以上为A级,75分~89分为B级,60分~74分为C级电开水炉厂家
,60分以下为D级。评分为A级的,财政鼓励性补助按原分配基数的105%予以补偿,医院绩效工资发放总额提高10%,领导班子绩效可提高15%

。评分为B级的,财政鼓励性补助按100%予以补偿,医院绩效工资可以按照原水平发放。评分等级为C和D的,财政鼓励性补助只能分别按95%和85%予以补偿,医院绩效工资则按照原总额的95%和85%发放。连续两年不合格的,对医院相关领导予以免职。“目前,绝大部分医院评分能达到良好以上,但也有少数刚过及格线。”王宏达说。

在补偿机制“指挥棒”的引导下,绍兴市医药费用得到有效控制。在连续3年实现二级以上公立医院住院、门诊医药费用负增长的基础上,今年该市市级医院门诊均次费用下降2.11%,出院均次费用接近零增长,平均住院床日减少0.73天。2013年上半年,该市新农合实际报销比例达到58.4%,医保政策范围内医药费用占比85.1%,均列全省第一。

■医院政策导向须和医改一致

外部补偿模式发生变化后,公立医院也开始探索适应改革的内部绩效管理模式,完善分配激励机制。绍兴市人民医院院长郭航远表示,告别以药补医之后,要想调动医务人员积极性,让医院平稳走上回归公益性的道路,绩效分配的导向必须和医改导向一致。

该院确定,临床科室绩效工资由效率指标、效益指标和奖励性绩效组成。其中,效率指标即工作量考核,占全部绩效的60%;效益指标即成本控制,占20%;奖励性绩效则与患者满意度、平均住院日、平均住院均次费用、药品使用比例、百元耗材使用比例、基药使用比例以及医疗安全质量等综合考核组成,占20%。在临床医生效率指标方面,危重疑难病例救治奖励比普通病例救治高出3倍~4倍,真正体现了医务人员的技术价值。

在郭航远看来,取消药品加成以后,医院不能完全指望由政府为政策性亏损买单。“之前,医院每年的药品差价收入大概有4800万元,实行零差率后,外部补偿政策的调整大约可以弥补4200万元。余下的600万元亏损粉绿狐尾藻种苗
,需要医院通过精细化管理、降低医院运行成本来化解。”

市级公立医院综合改革运行1年来,在绩效政策的导向下,该院基药使用比例由12.12%上升到13.75%,门诊药品比例、住院药品比例、抗生素使用比例分别下降了8.36%、7.48%和2.33%;平均住院日从2012年的10.1天下降到2013年的9.7天,出院病人平均费用下降了2.8%;医务人员收入比改革前上升了3.42%;病人满意度由改革前的92.7%上升到2013年的97.1%。

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